Club Universitario - Declaración Jurada

Club universitario de Córdoba- Predio Siete Soles

Información de Administración

1) Nombre y Apellido

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2) DNI

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3) Domicilio

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4) Edad

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5) Nro. de contacto

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6) Temperatura

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7) Correo electrónico

Completa el campo Correo electrónico

Información Histórica

1) ¿Ha desarrollado en los últimos 5 días episodios febriles con temperatura mayor a los 37.5º, tenido cefalez, diarrea, perdida de olfato o del gusto, tos o dificultad respiratoria?

Debes seleccionar una opción

2) En los últimos 14 días ¿ha estado en contacto con personas sospechosas o confirmadas de COVID-19?

Debes seleccionar una opción

3) En los últimos 14 días ¿ha permanecido o visitado alguno de los hospitales COVID-19 en el ámbito de la República Argentina?

Debes seleccionar una opción

4) ¿Ha regresado del viaje del exterior en los últimos 14 días?

Debes seleccionar una opción

5) ¿Ha estado expuesto a grupos humanos numerosos desconocidos sin respetar la distancia social establecida?

Debes seleccionar una opción

6) ¿Permaneció en lugares cerrados con grupos humanos numerosos por mas de 30 minutos seguidos, respetando o no la distancia social?

Debes seleccionar una opción

Información Responsable

1) Firma del personal que ejecutó la declaración

Firme aquí:

Debes agregar tu firma
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